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Guia prático
Plano de saúde negou cirurgia urgente: o que fazer primeiro
Quando a operadora recusa uma cirurgia com data marcada ou indicação de urgência, organizar as provas logo no início faz diferença para a análise jurídica. Veja os primeiros passos recomendados.
- 1
Peça a negativa por escrito
Solicite à operadora o motivo da recusa por escrito. Se o retorno for verbal, registre protocolo, data, horário e nome do atendente.
- 2
Solicite um relatório médico completo
Diagnóstico, procedimento indicado, justificativa técnica e, se houver, a urgência e os riscos da espera.
- 3
Separe os documentos do plano
Carteirinha, contrato ou proposta de adesão (se tiver) e comprovantes das últimas mensalidades.
- 4
Busque orientação jurídica
Com esses dados, o advogado avalia se cabe reclamação na ANS, notificação à operadora ou ação com pedido de tutela de urgência.
Por que os planos de saúde costumam negar cirurgias?
As justificativas mais frequentes são carência contratual, alegação de doença preexistente, procedimento ou material fora do Rol da ANS e divergência sobre a indicação médica, às vezes com convocação de junta médica. Cada motivo exige uma análise jurídica diferente.
O plano precisa informar a negativa por escrito?
Sim. Pelas normas da ANS, o beneficiário pode solicitar que a operadora informe por escrito o motivo da negativa, com indicação da cláusula contratual ou norma utilizada. Se a recusa for por telefone ou aplicativo, anote número de protocolo, data, horário e nome do atendente.
O que deve constar no relatório médico?
Diagnóstico, descrição do procedimento indicado, justificativa técnica da escolha e, quando for o caso, a urgência e os riscos da espera. Um relatório claro e assinado é um dos documentos mais relevantes para a análise jurídica.
Procedimento fora do Rol da ANS pode ser coberto?
Pode, em certas hipóteses. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol é referência básica e admite cobertura de tratamento não listado quando há, entre outros critérios, comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos. A aplicação depende do caso concreto.
Como funciona a tutela de urgência (liminar)?
É um pedido feito ao juiz para obter uma decisão provisória antes do fim do processo (art. 300 do Código de Processo Civil). É preciso demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A concessão e o prazo dependem da análise do Judiciário.
Reclamar na ANS resolve?
A reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656 ou site da agência) é uma via administrativa que pode levar a operadora a rever a recusa. Em situações urgentes, o advogado avalia se ela deve ser usada isoladamente, em paralelo ou se outra medida é mais adequada.
Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual do caso por um advogado.
