Reembolso negado pelo plano de saúde: o que fazer
Por Folha Advocacia · Direito da Saúde · Atualizado em outubro de 2026
Muitos beneficiários pagam consultas, exames, terapias ou cirurgias e depois têm o reembolso negado ou pago em valor muito inferior ao esperado. Entenda quando o reembolso é devido e como organizar sua solicitação.
Falar com um advogado no WhatsAppResposta rápida
- O reembolso deve seguir o que está previsto no contrato e na tabela da operadora.
- Pela regra da ANS, a operadora tem até 30 dias para efetuar o reembolso após a entrega da documentação completa.
- Quando não há prestador credenciado disponível, a operadora pode ter de reembolsar integralmente (RN ANS nº 566/2022).
- Em urgência e emergência, quando não é possível usar a rede, o reembolso também pode ser devido.
Quando o reembolso costuma ser negado
Os motivos mais comuns incluem:
- Procedimento considerado sem cobertura contratual
- Documentação incompleta (nota fiscal, relatório médico, pedido)
- Atendimento fora da rede em plano sem livre escolha
- Pagamento parcial com base em tabela de valores desatualizada
- Exigência de pagamento prévio ou documentos não previstos em contrato
Reembolso integral por falta de rede credenciada
A ANS estabelece prazos máximos de atendimento (RN 566/2022), como 7 dias para consulta básica e 21 dias para procedimentos de alta complexidade. Se a operadora não oferecer prestador dentro desses prazos e no município, o beneficiário pode ter direito ao reembolso integral do atendimento particular, desde que siga as regras previstas.
Terapias e tratamentos contínuos
Negativas de reembolso são frequentes em terapias para TEA (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional), psicoterapia e fisioterapia. Desde 2022, a ANS eliminou o limite de sessões para várias dessas terapias, o que é relevante na análise do caso.
Passo a passo: o que fazer agora
- 1Peça a negativa ou o demonstrativo de reembolso por escrito.
- 2Confira se toda a documentação exigida foi entregue.
- 3Verifique no contrato a regra de reembolso e a tabela aplicada.
- 4Registre reclamação na ANS.
- 5Procure orientação jurídica para avaliar a cobrança da diferença.
Documentos importantes
- Notas fiscais e recibos com CPF/CNPJ do prestador
- Pedido e relatório médico
- Negativa ou demonstrativo de reembolso
- Contrato do plano
- Comprovantes de que não havia rede disponível (protocolos), se for o caso
Erros que devem ser evitados
- • Perder notas fiscais e recibos originais
- • Não registrar protocolos de tentativas de agendamento na rede
- • Aceitar reembolso parcial sem pedir o cálculo detalhado
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Enviar meu caso pelo WhatsAppPerguntas frequentes
Qual o prazo para o plano pagar o reembolso?
Em regra, até 30 dias após a entrega completa da documentação, conforme norma da ANS.
O plano pode reembolsar só uma parte?
Pode, se o contrato prever tabela de reembolso. Porém, em falta de rede ou urgência, pode haver direito ao valor integral.
Tenho prazo para pedir o reembolso?
O contrato costuma prever prazo para solicitação administrativa. Para discussão judicial, existe prazo prescricional, por isso não deixe para depois.
Reembolso de terapias para autismo é devido?
Depende do contrato e da disponibilidade de rede. As regras atuais da ANS ampliaram a cobertura dessas terapias.